海南地区孕妇妊娠期糖尿病并不少见。许多人喜欢甜食,特别是海南全年水果丰富,爱吃水果的人也很多。许多人的早餐也喜欢吃汤粉之类,殊不知,对于妊娠期糖尿病的孕妇,这些嗜好都将给控制血糖造成或多或少的障碍。 妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期间出现的糖耐量异常。可以在妊娠24~28周或更晚时间,通过口服75g葡萄糖的糖耐量实验(OGTT)确诊。由于妊娠期糖尿病可以导致巨大胎儿、分娩时肩难产、羊水过多、新生儿肺发育不成熟、新生儿低血糖、胎儿畸形等一系列问题而成为妊娠期高危病理产科需要管理的一个病种。而管理GDM,我们经常说要五驾马车并行。这五驾马车就是:饮食指导、运动指导、药物治疗、健康教育和自我检测。而其中的饮食指导,也就是GDM医学营养治疗(MNT)是很重要的问题。 MNT治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围,保证母亲和胎儿的合理营养摄人,减少母儿并发症的发生。2005年以来的两项随机对照试验(randomizedcontrolledtrials,RCT)为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据(I级)。一旦确诊为GDM者,立即对患者进行医学营养治疗(Medi-calnutritiontherapy,MNT)和运动的指导,以及如何进行血糖监测的教育等。经过MNT和运动指导,监测空腹及餐后2小时血糖,血糖仍异常者,要收入院。 推荐营养摄入量(1)每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度,详见表1。表1孕妇每日能量摄入推荐(基于孕前体重类型) 能量系数 平均能量 孕期体重增长推荐 妊娠中晚期推荐每周 (Kcal/Kg理想体重)(Kcal/d)(Kg) 体重增长(Kg)低体重 33~382000~230012.5-18 0.51(0.14~0.58)理想体重 30~351800~210011.5-16 0.42(0.35~0.50)超重肥胖 25~301500~18007-11.5 0.28(0.23~0.33)注:孕早期平均体重增加:0.5~2Kg;妊娠中晚期:在此基础上平均增加约200Kcal/d。 虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量,但应避免能量限制过度(孕早期<1500kcal,孕晚期<1800kcal),尤其,碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生,对母亲和胎儿都会产生不利影响。< span=""> (2)碳水化合物推荐摄入宜占总能量的00%—60%,每日碳水化合物不低于150g,对维持孕期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略。以粮食及豆类为主,尤其推荐含纤维素高的燕麦片、糙米、全麦面包等;水果如草莓、菠萝、猕猴桃比较好。不宜多吃:香蕉、甘蔗、龙眼、葡萄等含糖高的食品;绿叶蔬菜不限制,避免食用:食糖,蜂蜜,巧克力,甜点等双糖,单糖食物。 (3)蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的15%~20%或以1.0~1.2g/kg体重/d为宜,能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。牛奶,乳制品,禽蛋,鱼和豆制品等为最好来源。 (4)脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%~30%。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等,糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超过总摄入量的7%。单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量能降低低密度脂蛋白胆固醇,增加高密度脂蛋白胆固醇,所以,糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量(B)。 (5)膳食纤维是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等有控制餐后上升幅度,改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入25g~30g。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。 (6)补充维生素及矿物质妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍,钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33~50%,锌、核黄素的需要量增加了20~25%,维生素A,B12,C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此,建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物(如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等)。 (7)非营养性甜味剂的使用:ADA建议只有FDA批准的非营养性甜味剂孕妇可以使用,并适度推荐,目前相关研究非常有限(证据等级:专家共识)。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是:乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。 餐次合理安排 少量多餐,定时定量进餐对血糖控制非常重要。我们发现,很多孕妇生活不规律,吃饭不能固定时间,这是很麻烦的问题。应该想办法克服。早、中、晚三餐的能量应控制在10~15%、30%、30%,加餐点心或水果的能量可以在5~10%。,有助于预防餐前的过度饥饿感。 一些比较严重的糖尿病孕妇可能需要胰岛素治疗。营养治疗过程中与胰岛素应用密切配合。应用何种类型、何种剂量的胰岛素,以及注射次数都应在饮食量基本固定的基础上才能进行调整。应用胰岛素治疗者需注意餐前适当加餐防止低血糖的发生。 膳食计划必须实现个体化,要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。 糖尿病饮食教育是个非常重要的环节,在对高危孕产妇产前咨询、产前检测中,也是一个难点。我遇到过很多孕妇是很难控制饮食的,尤其一些年轻人,刚出医院的门,就去吃火锅,油辣油辣的才好,控制血糖达标很困难。所以,饮食教育也是一个难点,需要耗费医生很多时间和精力。这方面也需要孕妇的配合,自我学习,自我控制,共同达标。 糖尿病孕妇早期流产及胎儿畸形风险明显增加,怀孕前后理想的血糖控制可显著减少这种风险。1型或2型糖尿病的风险相当,但风险程度很难量化。2型糖尿病进行孕前咨询的相对少。孕前及孕早期GhbAlc%稍高时,自然流产、胎儿畸形均较少,血糖控制差的自然流产和胎儿畸形率明显增加。计划怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖,GHbAlc%<6.5%(如应用胰岛素,则<7%)。GH-bAlc%<6.5%相应的毛细血管血糖大概是餐前<6.5mmol/L,餐后<8.5mmol>8%不建议怀孕,直至血糖控制接近正常。孕妇血糖监测 1.血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测;血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者,每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h,夜间血糖;血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次,根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段。 2.孕期血糖控制目标:空腹/餐前血糖<5.3mmol/L(95mg/dl);餐后2小时血糖<6.7mmol/L(120mg/dl);夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl),孕期糖化血红蛋白最好<5.5%。孕前1型< span="">糖尿病患者,早孕期血糖控制勿过于严格,以防止低血糖的发生。 3.HbAlc测定:反映取血前2~3个月的平均血糖水平,可作为糖尿病长期控制的良好指标,用于CDM的初次评估时,在胰岛素治疗期间推荐每1~2个月检查一次。
孕中期是胎儿迅速发育的时期,这时胎儿已形成的器官虽未成熟,有的已具有一定的功能。孕20周时,胎儿大脑细胞不再增加,但脑内磷脂含量和胆固醇含量迅速增加,脑重量依然增长;同时,神经细胞开始分化;心脏肌肉开始收缩;肾、肝也逐步完成形态发育。到中期末,胎儿体重已达约1000克,每天平均增加10克左右。孕妇本身的生理变化主要表现在体重急速增加,所增加的体重可占整个孕期体重增长的60%。皮下脂肪所达到的贮存量为总贮量的70%。子宫、乳房增大明显。基础代谢有时可增加10-20%。由于血浆体积的增长速度超过红细胞体积的增加,会出现妊娠生理性贫血。体内水分增多,肾功能、心脏和呼吸系统功能加强,孕妇体内的负担增加,同时还要开始进行蛋白质、脂肪、钙和铁等营养素的贮备,因此,营养素的供给特别重要。保证食品的营养质量,提高各种营养素的摄入量,应是孕中期膳食的主要特点。当然,孕妇也不能不加限制地过多进食。进度进食不仅会造成准妈妈身体负担重,还可能导致妊娠糖尿病的产生。营养原则1:荤素兼备、粗细搭配,食物品种多样化。营养原则2:避免挑食、偏食,防止矿物质及微量元素的缺乏。营养原则3:避免进食过多的油炸、油腻的食物和甜食(包括水果),防止出现自身体重增加过快。营养原则4:适当注意补充含铁丰富的食物,如动物肝、血和牛肉等,预防缺铁性贫血。同时补充维生素C也能增加铁的吸收。营养原则5:孕妇对钙的需求有所增加,多食含钙较多的食物,如奶类豆制品、虾皮和海带等。增加能量 孕中期,孕妇基础代谢加速,糖利用增加,能量的需要量每日比妊娠早期增加约1.25兆焦耳。孕妇每日所需要的热量50%—60%是来自碳水化合物,一般比孕前增加50—100克为宜。如果在怀孕的中晚期每周增加体重350克,说明碳水化合物摄入量合适,如果体重增加过多(水肿因素除外)则应适当减少碳水化合物的摄入量,避免胎儿生长过大,造成分娩时的困难。但据调查,大部分妇女在妊娠5个月后都换做轻松的工作,家务劳动和其他活动有所减少。因此,热能的增加应依据劳动强度,活动量的大小因人而异,最好是观察孕妇体重的基本情况。妊娠中、晚期体重增加应控制在每周0.3-0.5千克。★碳水化合物(糖类)——是人体热量的主要来源,是胎儿新陈代谢所必需物质。含碳水化合物最丰富的食物是谷类(如大米、小米、玉米)、薯类、各种蔬菜和水果。增加蛋白质 为了满足胎儿、子宫、胎盘、母体血液、乳房、子宫等组织迅速增加的需要,并为分娩消耗及产后乳汁分泌进行适当贮备,蛋白质的摄入应足量。同时,妊娠中期,胎儿脑细胞分化发育处于第一个高峰,蛋白质的缺乏可导致脑细胞的永久性减少,而且动物性蛋白质最好占全部蛋白质摄入量的一半以上。★优质蛋白质——是建造胎儿器官组织的重要部分。含优质蛋白质较多的食品包括:牛羊肉、鸡鸭肉、兔肉、蛋类、鱼类、奶类、大豆、豆制品、果实类等。孕妇每天应该吃大约80—90克,并且应该动物性蛋白质和植物性蛋白质搭配食用。世界卫生组织建议每日增加优质蛋白质9克,相当于牛乳300毫升或鸡蛋2个或瘦肉50克。如以植物性食品为主,则每日应增加蛋白质15克(相当于干黄豆40克或豆腐200克或豆腐干75克或主食200克)。中国建议的标准为每日增加蛋白质15克,动物蛋白以占总蛋白质量的1/2为宜。脂肪——是胎儿大脑发育的必需营养。其中的DHA能促进大脑细胞数量的增加和发育。必要脂肪酸缺乏时,可推迟脑细胞的分裂增殖。含脑磷脂、卵磷脂、DHA最多的食物是动物性脂肪和植物性脂肪。如动物性食品、油脂,全脂奶制品、植物性油脂、谷类食品、鱼类油脂、坚果类食品等。脂肪的摄入量应占每日总热量的25%—30%。怀孕时动物性蛋白质摄入增多,也随之增加,因此每日最好做饭时使用植物油2—3匙。注意矿物质和维生素的摄取 ★微量元素——钙、铁、锌。钙是胎儿骨骼发育的必需物质。我国孕妇的铁营养状况不佳,孕中期缺铁性贫血患病率达30%左右,因此,必须重视孕期增加铁的摄入量。孕中期的胎儿组织中钙、磷、锌、钾和镁等都在不断地贮存,但除钙元素外,一般都可从孕妇的膳食中获得。孕中期的妇女常在20周左右开始出现的小腿抽搐、容易出汗、惊醒等现象,常与膳食中缺钙有关。从孕中期开始胎儿发育需要大量的钙质,如果摄取不足,孕妇体内的钙就会向胎儿体内转移,由此影响孕妇和胎儿的健康。孕妇从妊娠5个月开始每日约贮存钙200毫克,故应增加钙的摄入量达每天1000毫克左右,可通过含丰富的食品,如虾皮、牛乳、豆制品和绿叶菜等取得,也可服用钙片。食物中奶和奶制品的钙含量丰富吸收好是最好的钙源,虾皮、小鱼、海带、荠菜、豆制品、绿叶菜等也含钙丰富。每天摄取钙量应在1200毫克,同时孕妇应多晒太阳,以使钙在身体合成维生素D,促进钙的吸收。孕中期由于胎儿发育加速,铁的需要量也增加,如果铁的摄入不足或吸收不良则会发生缺铁性贫血,贫血严重时可引起胎儿发育迟缓、早产、死胎,孕产妇死亡率也增高。所以孕妇应多吃动物肝脏、瘦肉、禽类、鱼类、豆类、绿色蔬菜等以补充铁的不足。孕期如果缺锌可导致胎儿畸形,所以孕期应补充含锌量高的食品,如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、鱼类、海产品、奶类食品。★维生素——与孕妇和胎儿密切相关的维生素有A、B1、B2、B12、C、D、E等。补充维生素A的食物有:蛋黄、牛肉、肝、南瓜、胡萝卜、菠菜等。补充维生素B1的食物有:花生、大豆、肝、白薯及普通面粉等。补充维生素B2的食物有:牛奶、干酪、大豆、蛋类、有色蔬菜、肝等。补充维生素D的食物有:肝、蛋黄、牛油、香菇等。补充维生素E的食物有:莴笋、油菜、花椰菜等。维生素B1、B2以及尼克酸与机体的物质代谢关系密切,维生素B1主要参与机体的碳水化合物代谢,维生素B2、尼克酸则参与机体的碳水化合物、脂肪以及蛋白质的代谢。孕中期,孕妇体内能量及蛋白质代谢加快,对这些维生素的需要量也逐渐增加。维生素B12的功能在于作为机体所需辅酶参与代谢。它在中枢神经系统与红细胞生成过程中作用显著。妊娠期间维生素B12供给不足,孕妇常有巨幼红细胞性贫血,新生儿也可能患有贫血。叶酸在核糖核酸、脱氧核糖核酸的合成中十分重要。妊娠期雌激素、前雌激素的分泌增加,影响叶酸的代谢。妊娠中期,孕妇及胎儿生长发育对叶酸的需求量也增加。加之,孕中期胃酸分泌减少,胃肠功能减弱,吸收率较低,更要求膳食中有充足的叶酸供给。孕中期叶酸缺乏,核酸形成减少,影响红细胞成熟,引起巨幼红细胞性贫血。维生素C能促进组织中的胶原形成。缺乏时会令胶原不足,细胞间隙增大,血液便容易通过这些间隙,以致易于产生毛细血管出血。严重时可产生坏血病。胎儿生长发育需要大量维生素C,它对胎儿骨、齿的正常发育,造血系统的健全和机体抵抗力等有促进作用。维生素A对维持母婴上皮细胞功能以及胎儿骨骼发育有重要作用。妊娠期间维生素A供给维持米体及胎儿机体功能及生长发育之需外,胎儿还要贮存一定量的维生素A于肝脏,以备出生后应急之用。避免服用过量的补药和维生素制剂 有报道,大剂量服用维生素C可干扰胎儿体内生理过程,造成对维生素C的依赖;过量服维生素B,可使胎儿肝内产生诱导酶,导致出生后婴儿产生抽搐症状;孕妇大量摄入维生素K可引起胎儿脑损伤和智力缺陷。过量维生素A和D都可引起中毒。因此,这类维生素制剂应在医师指导下服用。
孕早期营养妊娠期通常从末次月经第一天起以满多少周来计算。孕早期即指末次月经至第12周末,共3个月左右的时间。妊娠早期是胎儿从受精卵经分裂、着床、直至形成人体的阶段。胎儿的细胞分化、器官形成主要发生在孕早期。其中尤以人体最重要的器官脑和神经系统的发育最为迅速。同时,孕早期也是孕母体内发生适应性生理变化的时期。因此,这一时期的营养和膳食安排,对孕妇健康和胎儿发育都十分重要。孕早期胎儿的发育迅速,至12周末,身长己可达7-9厘米。孕早期孕母的生理变化主要表现在:随着胎盘的逐渐形成和子宫的增大,约有半数妇女在此时期由于子宫内膜的变化和胎盘产生的激素的作用,胃肠平滑肌张力降低,活动减弱,导致食物在胃内停留过久,常在清晨起床后或饭后发生恶心、呕吐、食欲不振的现象,称为早孕反应。轻度呕吐一般于妊娠12周以后逐渐消失。呕吐严重者,可造成母体脱水或严重的后果。多摄入水分,并在呕吐减轻时尽量多吃些,吃好些;完全不能进食者,应及时请医生处理。根据这一特点,孕早期的膳食应是营养全面、经过合理调配的平衡膳食。这时期既要防止由于强烈妊娠反应而引起的营养素缺乏,也要防止某些营养素摄入过多。具体来说,应注意以下要点。处于孕早期的准妈妈大多受妊娠反应困扰,胃口不佳,这个阶段,准妈妈并不用刻意让自己多吃些什么,与其每天对着鸡鸭鱼肉发愁,不如多选择自己喜欢的食物,以增进食欲。对于油腻、抑制食欲的食物,大可不必勉强吃下去。营养原则1:孕早期的膳食以清淡、易消化吸收为宜。营养原则2:孕妇应尽可能选择自己喜欢的食物。营养原则3:为保证蛋白质的摄入量,孕妇可适当补充奶类、蛋类、豆类、硬果类食物。营养原则4:在孕早期注意摄入叶酸,因为叶酸关系到胎儿的神经系统发育。若怀孕时缺乏叶酸,容易造成胎儿神经管的缺陷,如无脑儿或脊柱裂,并且发生兔唇、颚裂的机会也升高。许多天然食物中含有丰富的叶酸,各种绿色蔬菜(如菠菜、生菜、芦笋、小白菜、花椰菜等),及动物肝肾、豆类、水果(香蕉、草莓、橙子等)、奶制品等都富含叶酸。营养原则5:维生素的供给要充足。如果准妈妈的妊娠反应严重影响了正常进食,必须适当补充综合维生素片。保证优质蛋白质的供给:除母体生理变化需要蛋白质外,胚胎发育过程中也以一定速度贮存蛋白质。如妊娠1个月时,蛋白质的贮存速度为每日0.6克。由于早期胚胎缺乏合成氨基酸酶类,所需的氨基酸不能自身合成,全部需由母体供给。这时如蛋氨酸、缬氨酸、异亮氨酸摄入不足,可引起胎儿生长缓慢,身体过小;而色氨酸过多则可造成蛋白质、氨基酸供给不足而形成的胚胎畸变等影响,是出生后不可恢复的。因此孕早期蛋白质的摄入量应不低于非孕时的摄入量。同时选用容易消化、吸收的优质蛋白质,如畜禽肉类、乳类、蛋类、鱼类及豆制品等。蛋白质应至少摄入40克/日(相当于粮食200克加鸡蛋2只和瘦肉50克),才能维持母体的蛋白质平衡。适当的能量供给。孕早期基础代谢增加不明显,胚胎生长缓慢,母体体重、乳房和子宫等组织变化不太大,所以需要适当的能量。但胎盘仍需一部分能量以糖原形式贮存,随后以葡萄形式释放至胎儿血液循环,供胎儿使用。胎儿所需的能量主要由胎盘以葡萄糖转运形式提供,而对脂肪的氧化和异生功能则很差。故孕早期每天须摄取入150克以上的碳水化物(约合粮食200克),以免因饥饿而使母体血中酮体蓄积,并积聚于羊水中,为胎儿所利用。有研究指出,胎儿利用酮体后将对大脑发育产生不良影响,使胎儿出生至4岁时的智商低于正常儿童。含碳水化合物的食物包括面粉、大米、玉米、小米、薯类、食糖等。充足的无机盐、微量元素和维生素供给。胚胎早期锌缺乏可导致胎儿生长迟缓,骨骼和内脏畸形,还可使中枢神经细胞的丝分裂和分化受干扰,导致中枢神经系统畸形。孕早期铜摄入不足,也可导致胎儿骨骼、内脏畸形。富含锌、铜、铁、钙等矿物质的食物有畜禽肉类及内脏、核桃、芝麻等。乳类、豆类、海产品等含钙量丰富,也应注意摄取。孕早期妇女因代谢改变和妊娠反应,应有充足的维生素补充。孕妇如味觉异常,经常呕吐,要补充维生素B1、B2和B6以及维生素C。严重呕吐者应多食蔬菜、水果等碱性食物,以防止酸中毒。孕早期每日的膳食构成主食(大米、面)200-300克,杂粮(小米、玉米、豆类等)25-50克,蛋类(鸡蛋、鸭蛋等)50克,牛乳220毫升,动物类食品(畜、禽、肉类及内脏、水产类)100-150克,蔬菜(其中绿叶蔬菜占2/3)200-400克,水果50-100克,植物油15-20克。此外,孕早期因妊娠反应,应少食多餐,烹调时注意清淡,避免过分油腻和刺激性强的食品。早孕反应较轻的一般不必治疗,如果影响进食时,可少量服用B族维生素。呕吐后仍吃一些食物,尽量不要减少食物的摄入量。中国营养学会推荐之孕早期妇女每天营养素给量表(以轻体力劳动强度为例)热能9.6兆焦耳(2300千卡)钙800毫克铁18毫克锌15毫克蛋白质70克维生素E10毫克硫胺素1.2毫克核黄素1.2毫克尼可酸12毫克抗坏血酸60毫克视黄醇当量800毫克维生素D5微克
为了生育健康聪明的宝宝,想要孩子的夫妇最好做产前咨询和体检,其中包括乙肝病毒检查,即我们常说的两对半。一旦通过检查发现有乙肝病毒抗体(HBVAb)阴性,女方可接种乙肝病毒减毒活疫苗,可打破HBV夫妇—母婴-人群传播链,从而有效防止宫内传播。有报道孕期接种两次HBV ac20ug,新生儿HBsAb阳性率高达84%。我本人想特别提出的是,孕前或孕早期接种乙肝疫苗是可以的,但是要在身体状况良好、免疫力很好的时候去接种。我曾接诊过一位年轻的早孕期准妈妈,她在早孕期接种疫苗后感染成为大三阳患者,她人很瘦,工作辛苦,抵抗力低下。结果反而被感染了,这样就很糟糕了。孕期正规的乙肝方面的随诊应该如何做?2013年2月中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《乙肝病毒母婴传播预防临床指南》中已经明确指出:孕前明确乙肝感染情况,确定为慢性HBV感染者妊娠后必须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和晚期。所谓慢性HBV感染者,是指HBsAg阳性持续6个月以上者。如果肝功能正常,则为慢性HBV携带。HBsAg(+)HbeAg(-)为小三阳,HBsAg(+)HBeAg(+)为大三阳,母婴垂直传播的宫内感染率<3%,多见于大三阳孕妇。如没有免疫阻断措施,HBeAg阳性母亲所生的婴儿中,90%将成为HBV慢性感染者。但即使有乙肝免疫球蛋白(HBIG)和疫苗接种措施,高病毒载量和HBeAg阳性母亲所生婴儿中仍有较高的垂直传播概率。那么,“指南”指出,只要是慢性乙肝携带的孕妇,无肝炎临床症状的,可以在孕期每1-2个月复查一次肝功能,如果丙氨酸转移酶(alt)水平中度以上水平升高(超过正常高限的2倍,>80u/L,)或胆红素水平升高,则需酌情住院治疗,请消化专科医师会诊,甚至要终止妊娠。没有乙肝的孕妇也应该每3个月复查一下乙肝两对半,以免新感染了乙肝病毒却还不知道。孕晚期应用高效免疫球蛋白(HBIG)是否能够阻断和预防母婴传播呢?尽管有学者提出来,HBV感染孕妇孕晚期应用HBIG可预防胎儿宫内感染,但询证医学的研究发现支持这些论点的研究结论缺少严格的论证,孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不能降低HBV病毒量,也不能减少母婴传播,因此最新的预防指南不建议在孕晚期必须应用HBIG。这方面的结论是有争议的,需要进一步较大样本的询证医学证据。分娩期剖宫产是否可以减少母婴传播呢?答案也是否定的!近期的研究已经显示:慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后,剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较,差异无统计学意义。说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播,大可不必仅仅因为慢性乙肝携带而施行剖宫产分娩。对HBeAg阴性的感染孕妇无需使用抗病毒治疗来预防母婴传播。HBeAg阳性的感染孕妇是否在孕中晚期抗HBV治疗则还有待于多中心大样本随机对照研究来回答。也不建议对肝功能异常的乙肝病毒感染孕妇进行常规的抗HBV治疗,要严格掌握治疗指征。综上所述,我们就比较清楚了,目前还没有一种理想的进行宫内阻断的方法。对慢性乙肝携带产妇的新生儿进行乙肝疫苗的预防接种是目前最有效的措施。那么出生后的新生儿如何进行乙肝预防呢?乙肝疫苗的有效成分是HBsAg,接种第1针疫苗后,多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限;接种第2针后l周左右,抗-HBs才转为阳性,即开始接种后35~40d对HBV有免疫力;按种第3针可使抗-HBs水平明显升高,延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%~100%,保护期可达22年以上。所以,对于足月新生儿,当孕妇HBsAg阴性时,无论HBV相关抗体如何,按“0、1、6个月”方案接种疫苗,不必使用HBIG。孕妇HBsAg阳性时,无论HBeAg是阳性还是阴性,新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内(理论上越早越好)使用,其有效成分是抗-HBs,肌内注射后15~30min即开始发挥作用,保护性抗-HBs至少可以维持42~63d,此时体内已主动产生抗-HBs,故无需第2次注射HBIG。采取上述正规预防措施后,对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%—100%,对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%~95%,如果不使用HBIG,仅应用疫苗预防,总体保护率仅为55%~85%。对于早产儿,其免疫系统发育不成熟,通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿,如果生命体征稳定,出生体质量≥2000g时,即可按0、1、6个月3针方案接种,最好在1~2岁再加强1针;如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病,待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g< span="">,待体质量到达2000g后接种第1针(如出院前体质量未达到2000g,在出院前接种第1针);l~2个月后再重新按0、1、6个月3针方案进行。 HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何,在12h内必须肌内注射HBIG,间隔3~4周后需再注射一次。如生命体征稳定,无需考虑体质量,尽快接种第1针疫苗;如果生命体征不稳定,待稳定后,尽早接种第1针;1~2个月后或者体重达到2000g后,再重新按0、1、6个月3针方案进行接种。
父-婴传播是垂直传播的方式之一。HBV男性感染者既可通过生殖细胞将病毒垂直传播给子代,也可经接触感染其配偶并继而由配偶再垂直传播给子代。但是长期以来父-婴传播被母婴传播与家庭内部接触传播所掩盖,未受到足够重视。2005年何进球的研究就提示:大三阳父亲更容易发生父-婴垂直传播。HBV父-婴传播虽已基本确定,但有关父-婴传播的规律和特点还不十分清楚。如检测发现有些感染者精子HBV DNA呈阴性,可能是由于精子携带HBV不是持续的而是间歇的,其他因素的影响也可能会导致父亲精子HBVDNA阴性结果等等,需要进一步研究。
流行病学已证实HBV存在着母婴间的传播。HBeAg和循环中HBV DNA 水平在母婴传播中起重要作用。但是,对HBsAg与HBeAg阴性,其他HBV血清标志物阳性孕妇也不能认为其处于恢复期,无传染性。因为在这部分人群中有相当一部分人,其血清或组织中可检测到HBV DNA,这部分人群被称为“隐匿性HBV感染”,这部分孕妇也可能发生HBV的宫内传播。因此,产科医生应该了解:HBsAg、HBeAg阴性而其他HBV血清标志物阳性母亲的婴儿也有可能会出现围生期的传播。母婴传播的时机和机制:(1)妊娠期经绒毛、胎盘传播:有学者研究了孕40至90天HBsAg阳性的孕妇的绒毛,发现绒毛的多种细胞上已经存在HBV受体,HBV可以通过细胞膜上的这些受体进入细胞。因此,HBV可以感染早期发育的绒毛。HBV通过胎盘屏障的机制尚不清楚,可能是由于HBV使胎盘受损或通透性改变所致。徐德忠等认为HBV宫内感染的可能途径有两条:①血源性:由于先兆早产等引起的胎盘血管破损,使含高水平HBV的母血直接进入胎儿循环造成感染;②细胞源性:HBV首先感染孕妇的蜕膜细胞,然后经“细胞转移”,最后使胎儿绒毛毛细血管内皮细胞受染引起胎儿宫内传播。(2)分娩期传播:大量流行病学资料显示产时胎儿可在经过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物、粪便,或分娩过程中因子宫收缩使胎盘毛细血管破裂,少量母血漏入胎儿血循环而被感染,约占40%~60%。(3)分娩后传播:分娩后新生儿HBV感染与母亲的感染密切相关,HBV标志物阳性母亲的血液、羊水、分泌物、初乳、体液如胃液、胆汁、乳汁、胰液及粪便等均能检出HBsAg,但粪便不能构成HBV传播,原因是人体肠道能够产生一种叫做羧基肽酶A的物质可以破坏HBV,使其在肠道内失活,不能构成肠道内感染。因此,目前对HBsAg及HBeAg双阳性的母亲是否能够母乳喂养尚有不同意见。大多数学者认为母亲血中HBV DNA阳性时,不宜哺乳。